La correction du cas clinique 20

 1)_ A C D

La BU n’est pas recommandée dans le cadre d’une suspicion d’infection urinaire chez l’homme et doit systématiquement être complétée par un ECBU. Dans le cas présent, il faudra éliminer une pathologie lithiasique urinaire, et au-delà de la recherche d’hématurie à l’ECBU, il faudra potentiellement réaliser une imagerie, mais sans iode, à cause du risque d’insuffisance rénale, ou par une échographie. Le recueil des 24h n’a de sens que pour rechercher soit une hématurie paroxystique intermittente (autre contexte), soit pour réaliser une protéinurie.

2)_ ABD

Le tableau suivant fait poser le diagnostic d’insuffisance rénale aiguë et doit être exploré. Pas d’indication à un nouvel ECBU en l’absence de prise d’antibiotique préalable. Dans le contexte d’une cytolyse aiguë associée, on pourra pratiquer un bilan sérologique. Pas d’échographie cardiaque en première intention en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque et d’hémocultures positives (90% des endocardites).

3)_ A C

Il s’agit d’un tableau d’insuffisance rénale aiguë concomitant d’un phénomène septique avec une note hépatique. Classiquement, la leptospirose donne ce type de tableau (transmission par les rats), de même que le hantavirus (transmis par le campagnol, faisant parti des rongeurs), à savoir un tableau de fièvre et syndrome rénal +/- un syndrome hémorragique (15%), avec classiquement des douleurs des fosses lombaires (40-60%) et une thrombopénie (ici présente). Enfin, compte-tenu d’une diarrhée inaugurale et d’une Hb à 11 g/dL, se pose la question d’un syndrome hémolytique et urémique, notamment dû à l’ingestion de souche d’E. coli toxinogène de type O157 H7. Il faudra compléter le bilan avec un bilan d’hémolyse pour orientation diagnostique.

4)_ A B D E

La PCR dans le sang est très transitoire, les leptospiroses migrant dans le LCR puis le rein. À partir de 7 jours, la sérologie peut être rentable, mais également la PCR dans les urines (voir les recommandations de la HAS). Pour le hantavirus, la PCR est l’examen de référence couplé à la sérologie.

5)_ D

La prudence est la règle face à une suspicion de shigatoxine avec un risque sous béta-lactamines et/ou fluoroquinolones d’hyper-expression toxinique chez l’adulte et pour laquelle le traitement recommandé est l’azithromycine. Si la PCR revient négative, on pourra proposer n’importe quel traitement ; tous ceux sus-cités étant efficaces sur la leptospirose.