Myélome multiple

Mesures générales

La prise en charge médicale justifie le transfert dans un service spécialisé en raison des choix thérapeutiques variables selon le tableau initial et des progrès récents qui ont amélioré la prise en charge mais ont aussi compliqué les décisions .

Le diagnostic de myélome multiple (MM) implique la présence de > 10 % de plasmocytes monoclonaux sur le myélogramme.

Le bilan préalable évalue l'atteinte osseuse (par TDM corps entier faible dose ou IRM corps entier ou TEP-TDM), médullaire, l'hémogramme et la fonction rénale.

Définition et éléments décisionnels

MM asymptomatique (smoldering MM)

• IgG ou IgA > 30 g/L ou protéinurie monoclonale > 500 mg/24 h

ET

• Absence de symptômes CRAB : hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie, atteinte osseuse.

ET

• Absence de biomarqueurs d'évolutivité.

MM avec critères de traitement

Quel que soit le taux d'Ig monoclonales.

Présence de au moins 1 critère CRAB : Ca > 2,75 mmol/L, créatinine > 177 µmol/L, Hb < 10 g/dL, ≥ 1 lésion osseuse.

Présence de biomarqueurs d'évolutivité : plasmocytose médullaire > 60 % ou rapport chaînes légères k/L ou L/k > 100 ou > 1 lésion focale à l'IRM.

Classification de Salmon et Durie

Elle est historique et initialement d'intérêt pronostique selon l'évaluation de la masse tumorale. Ses critères s'apparentent à ceux du MM symptomatique vs non symptomatique.

Stade I à faible masse tumorale (< 0,6.10¹² cellules/m²) : avec tous ces critères

Absence de lésions osseuses

Hémoglobine > 10 g/dL

Calcémie < 3 mmol/L

Taux des Ig monoclonales si :

• IgA < 30 g/L
• IgG < 50 g/L
• protéinurie de chaînes légères < 4 g/24 h

Stade II à masse tumorale intermédiaire (0,6 à 1,2.10¹² cellules/m²)

Ne répond à la définition ni du stade I, ni du stade III

Stade III à forte masse tumorale (> 1,2.10¹² cellules/m²) : avec l'un de ces critères

Lésions osseuses multiples (> 3)

Hémoglobine < 8,5 g/dL

Calcémie > 3 mmol/L

Taux des Ig monoclonales si :

• IgA > 50 g/L
• IgG > 70 g/L
• protéinurie de chaînes légères > 12 g/24 h

Selon qu'il y ait une insuffisance rénale ou pas : A (créatininémie < 180 µmol/L) ou B (créatininémie ≥ 180 µmol/L).

Facteurs pronostiques

Ils n'ont pas ou peu de caractère décisionnel, mais peuvent influencer le suivi ultérieur est certains choix thérapeutiques

Score pronostique international (ISS)

Stade I : β₂-microglobuline < 3,5 mg/L et albumine ≥ 35 g/L.

Stade III : β₂-microglobuline ≥ 5,5 mg/L.

Stade II : ni I ni III.

Cytogénétique

del(17p), t(4 ;14), t (14;16), del(13), anomalies du 1q ou del(1p).

Traitement spécifique

Chimiothérapie de 1^re ligne

MM asymptomatique (stade I de Salmon et Durie) : abstention thérapeutique

Il faut exclure la présence de biomarqueurs d'évolutivité (cf. supra) qui présagent 80 % de risque de progression vers un MM symptomatique. Un traitement est envisagé dans ce cas.

Il faut rechercher des facteurs de risque : pic > 30 g/L, isotype IgA, rapport k/L > 8, diminution des Ig polyclonales, progression du pic, aspect d'infiltration diffuse sur l'IRM du rachis.

En absence de facteurs de risque, la surveillance standard se fait tous les 6 mois la 1^re année, puis tous les 6-12 mois en absence d'évènement intercurrent. 

MM avec critères de traitement

Sujet jeunes et/ou éligibles à l'autogreffe, réalisation d'une séquence consensuelle

Association triple pour 4 cycles :

• bortézomib (VELCADE) + thalidomide + dexaméthasone (VTD),
• ou bortézomib (VELCADE) + cyclophosphamide + dexaméthasone (VCD) moins toxique, notamment si insuffisance rénale,
• ou bortézomib (VELCADE) + lénalidomide (REVLIMID) + dexaméthasone (VRD) : plus toxique mais potentiellement intéressant sur les cytogénétiques péjoratives.

Recueil de cellules souches périphériques (CSP) au décours du 3^e ou 4^e cycle.

Autogreffe de CSP conditionnée par melphalan 200 mg/m² (140 si ClCr < 30 mL/min).

2^e autogreffe en cas de MM avec FDR cytogénétiques ET réponse < 100 % avant la 1^re autogreffe ou < 90 % après la 1^re autogreffe.

Consolidation par 2 nouvelles cures d'association triple.

Sujets âgés ou non éligibles à l'autogreffe

Association en induction puis entretien jusqu'à progression :

• lénalidomide (REVLIMID) + dexaméthasone (Rd),
• ou melphalan + prednisone + bortézomib (VELCADE) (MPV) : intérêt probable si cytogénétique péjorative.

Traitements de la rechute

Le MM reste une maladie chronique et les rechutes ultérieures sont inévitables à ce jour. Nombreux protocoles de recherche clinique en cours : adresser le patient à une équipe spécialisée. En dehors des essais thérapeutique, les molécules disponibles sont:

• antiangiogéniques (lénalidomide, pomalidomide) ;
• inhibiteurs du protéasome (carfilzomib, ixazomib) ;
• anticorps anti-CD38 (daratumomab) ;
• bendamustine.

Une nouvelles autogreffe de CSP peut se justifier si rechute > 24 mois après la 1^re ligne.

L'allogreffe de CSP reste une alternative très débattue, néanmoins à discuter pour les patients jeunes, en rechute précoce et à haut risque cytogénétique.

Traitement de l'atteinte osseuse

Biphosphonates

Recommandés en 1^re ligne de traitement de tout MM actif, avec atteinte osseuse documentée (> 1 lésion).

Acide zolédronique (ZOMETA) 4 mg : bénéfice sur la diminution de la survenue d'événement osseux, l'amélioration des douleurs, de la survie sans progression et de la survie globale. Il aurait aussi un effet direct antimyélomateux. Traitement recommandé pendant 2 ans. Injections mensuelles jusqu'à stabilisation puis espacées tous les 3 mois. Peut être arrêté si rémission complète.

Il faut s'assurer de l'absence d'anomalies dentaires (infections, caries, intervention récente), d'hypocalcémie et éviter d'associer des néphrotoxiques.

Le dénosumab 120 mg/mois SC n'est pas inférieur à l'acide zolédronique. Intérêt en cas d'insuffisance rénale.

Ostéoplastie

La cimentoplastie (technique de radiologie interventionnelle) consiste à injecter par voie percutanée dans le corps vertébral une résine pour lui redonner sa hauteur et le consolider. Elle peut être précédée de cyphoplastie (expansion par ballonnet). Intérêt démontré sur les douleurs, score de qualité de vie et temps d'alitement.

Radiothérapie

Il s'agit d'un traitement palliatif à visée antalgique sur des douleurs non contrôlables ou sur des masses compressives ou importantes.

Chirurgie

En concertation avec l'équipe orthopédique, sur des fractures des os longs et compression neurologique.

Traitements symptomatiques

Traitement de la douleur

Primordial d'emblée et tout au long de la maladie. La kyphoplastie et la radiothérapie ont montré leur bénéfice quand indiquées. Les douleurs diffuses peuvent bénéficier d'un traitement antalgique oral, généralement par morphiniques ( cf. Douleurs).

Traitement des infections

Risque élevé car déficit de l'immunité humorale. Les atteintes respiratoires sont favorisées par les lésions osseuses des côtes. Préférer les antibiotiques visant les germes encapsulés et à tropisme pulmonaire et non néphrotoxiques.

Traitement de l'anémie

Transfusions ponctuelles si l'hémoglobine est < 8 g/dL ; préférer les transfusions phénotypées et déleucocytées pour retarder les réactions d'allo-immunisation anti-érythrocytaires et anti-HLA qui risquent d'apparaître à terme. L'utilisation de l'érythropoïétine peut se justifier dans les conditions de l'AMM.

Traitement de l'hypercalcémie

Initial et symptomatique (cf. Encadré).

Hypercalcémie

• Hydratation salée isotonique de 2 à 3 L/24 h et obtention d'une diurèse équivalente après correction de la déshydratation.
• Pamidronate de sodium, 60 à 90 mg en 2 à 4 h en perf. salée de 500 mL, renouvelable après 3^e j si réponse partielle, ou acide clodronique, CLASTEON, 300 mg en perf. salée de 500 mL, 3 à 5 j de suite, ou acide zolédronique, ZOMETA, 4 mg en perf. de 15 min.
• Corticoïdes à fortes doses (120 mg/j).
• Surveillance : fonction rénale, ionogramme, calcémie, poids et diurèse.