Vomissements du nourrisson
C'est un symptôme très fréquent, aux étiologies multiples, la plupart du temps bénignes ; certaines causes sévères sont toutefois à écarter. Il est donc important de trouver l'étiologie des vomissements.
L'interrogatoire et l'examen clinique permettent souvent une orientation diagnostique et une évaluation du retentissement.
Tout vomissement vert (bilieux) du nouveau-né doit faire évoquer une occlusion.
Étiologies
Causes digestives
Occlusion : malformation digestive, volvulus, invagination intestinale aiguë, hernie étranglée, iléus méconial du nouveau-né, maladie de Hirschprung, etc.
Sténose du pylore.
Appendicite aiguë, péritonite (iléus réflexe).
Gastro-entérite aiguë.
Allergie alimentaire.
Reflux gastro-œsophagien.
Pathologie hépato-biliaire ou pancréatique.
Erreur diététique, forcing alimentaire.
Causes extradigestives
Infectieuses : toute infection (surtout méningée ; mais aussi ORL, pulmonaire, urinaire).
Neurologiques (HTIC) : infections, hématomes intracrâniens, hémorragies, tumeurs.
Troubles métaboliques : hyponatrémie, hypercalcémie, acidocétose diabétique, maladies innées du métabolisme, hyperplasie congénitale des surrénales.
Toxiques (vitamines D, A, etc.) ou médicamenteuses.
Vomissements psychologiques : diagnostic d'élimination.
Penser à la pérennisation de vomissements par l'acétonémie du jeûne (bandelette urinaire).
Bilan
- Bilan du retentissement : ionogramme sanguin (vomissements importants), bilan nutritionnel (vomissements chroniques).
- Bilan étiologique (non systématique) : dépend de la ou des causes suspectées cliniquement.
Traitement
Traitement symptomatique
Antiémétisant, métopimazine (VOGALÈNE) : suspension : 1 mL/kg/j en 3 prises (1 dose poids/prise) (ou par voie rectale, suppositoire sécable à 5 mg : ½ à 1 sup. x 2 à 3/j).
En cas de déshydratation, essayer des solutés de réhydratation en petites quantités répétées, voire en gavage, ou bien perfuser ( cf. Déshydratation).
Traitement étiologique
Traitement d'une infection, d'une gastro-entérite, d'une hypertension intracrânienne, correction d'un trouble métabolique, etc.
Sténose du pylore
Clinique
Après intervalle libre (8 j-8 sem.), vomissements per- ou post-prandiaux précoces, appétit conservé, stagnation ou perte pondérale.
Bilan
- ASP à jeun (stase gastrique).
- Échographie du pylore (hypertrophie).
- TOGD si doute diagnostique.
Chirurgical : pylorotomie extramuqueuse.
Reprise de l'alimentation possible dès J1 (pas d'ouverture du tube digestif).
Invagination intestinale aiguë
Vomissements, douleurs abdominales (accès de pleurs brefs répétés ± pâleur), selles sanglantes, refus de boire. Palpation du boudin d'invagination parfois.
Attention aux formes neurologiques trompeuses : hypotonie, troubles de conscience.
Bilan
- Échographie abdominale.
- Lavement opaque en cas de suspicion sur l'échographie.
Le lavement opaque confirme le diagnostic et réduit l'invagination le plus souvent. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec de la réduction par le lavement, ou d'emblée en cas d'abdomen chirurgical aigu (invagination vue tardivement). Il peut être nécessaire dans un second temps en cas d'invagination récidivante ou d'invagination secondaire à une pathologie abdominale comme un diverticule de Meckel (notamment après 2 ans).
Allergie alimentaire
Le traitement consiste en l'éviction du ou des aliments concernés. L'allergie alimentaire est souvent transitoire, et disparaît généralement vers 1 à 2 ans. La réintroduction doit se faire en milieu hospitalier (risque de choc anaphylactique).
Reflux gastro-œsophagien
Diagnostic : clinique ± pHmétrie sur 24 h ± TOGD (recherche plicature gastrique).
Complications :
- œsophagite (fibroscopie) ;
- malaises (ROC-Holter, fibroscopie) ;
- atteinte respiratoire (radio de thorax, pHmétrie ± TOGD ± manométrie).
Règles hygiénodiététiques : fractionner les repas, éviter le tabagisme passif, épaissir les biberons par GUMILK , habituellement à 2 % soit 1 mes. = 2 g pour 10 mL de lait chauffé à 60 °C (accélère le transit) ou GÉLOPECTOSE , habituellement à 3 %, soit 1 càc ½ pour 100 mL de lait chauffé à 60 °C (ralentit le transit).
Protecteur de la muqueuse œsophagienne, alginate et bicarbonate de sodium (GAVISCON) : 1 à 2 mL/kg/j de la suspension nourrissons (pipette graduée en mL), à répartir après chaque repas.
À ce traitement de 1re intention, on ajoute en cas d'œsophagite un antisécrétoire, oméprazole (MOPRAL) ou ésoméprazole (INEXIUM) : 1 mg/kg/j en 1 prise per os le matin pendant 4 à 6 sem.
Le traitement est surveillé sur la clinique, la courbe de poids, ± la pHmétrie sous traitement. L'amélioration spontanée de la majorité des reflux à l'acquisition de la station assise puis debout permet en général d'arrêter le traitement entre 6 et 18 mois.
L'échec du traitement de 1re intention bien conduit (clinique, pHmétrie sous traitement) peut conduire à utiliser exceptionnellement, après manométrie œsophagienne : bétanéchol ( URÉCHOLINE ) : 8 à 10 mg/m2/j en 3 prises, disponible en pharmacie centrale des hôpitaux.
Le traitement chirurgical consiste à créer un manchonnement de l'œsophage par fundopexie circulaire (intervention de Nissen). Son efficacité est d'environ 95 % mais il peut lâcher secondairement. Il est indiqué en cas de reflux avec retentissement important, si le traitement médical est un échec ou si le reflux persiste à 2 ou 3 ans. Il est également indiqué en cas de volumineuse hernie hiatale et sur terrain à haut risque (encéphalopathies, etc.).
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